Identificação

Nome (obrigatório) :

Email (obrigatório) :

CPF (obrigatório) :

Sexo (obrigatório) :

Idade :

Data de Nascimento :

Telefone :

Médico :

Registro no Hospital :

Serviço :

Telefone :

Indicação do Exame:

Dum :

IG:

IG para Ecografia:

HISTÓRIA PREGRESSA:

GESTA :

PARA :

ABO espontâneos :

Consangüinidade :
SIMNÃO

História de mal formado prévio :

Deseja saber o sexo cromossomico ?
SIMNÃO

MATERIAL ENCAMINHADO:

Vilo Corial :

Líquido Amniótico :

Número de seringas:

Volume

Aspecto

Líquido Higroma Cístico :

Número de seringas:

Volume

Sangue do cordão :

Sangue do cordão (COLETAR EM SERINGA HEPARINIZADA ESTÉRIL. NÃO COLETAR EM EDTA OU CITRATO)

Observações

Endereço :

Cep :

Telefone para Contato :

Nome do Responsável :

Hospital / lab:

 

Identificação :

Nome (obrigatório) :

Email (obrigatório) :

CPF (obrigatório) :

Sexo (obrigatório) :

Idade :

Data de Nascimento :

Telefone :

Médico :

Registro no Hospital :

Serviço :

Motivo da Realização do Exame :

Estudo a ser realizado :

Cariótipo com BandasCariótipo de alta resolução
Cariótipo com pesquisa de Quebras cromossômicas:
- Quebras- Fanconi- Ataxia telangiectasia- Trocas de Cromátides Irmãs

Coletar 2-3 ml de sangue, em tubo a vácuo, estéril, com heparina ou em seringa heparinizada(com Heparina sódica).

Observações :

Endereço :

Cep :

Telefone para Contato :

Nome do Responsável :

Hospital / lab: